De praktiserende lægers og regionernes
fælles enhed for kvalitetsudvikling

Mål og initiativer

Fortsat videreudvikling og vedligeholdelse af ICPC-klassifikationen, således at ICPC-2-DK kan være velintegreret i lægesystemerne.

Dokumentation af metoden, fortolkninger mv., således at det sikres, at der kan stilles relevant viden til rådighed for alle praktiserende læger om kodningen for hermed at fremme interessen blandt de praktiserende læger for at ICPC-kode.

Melding til systemhusene om, at ICPC-2-DK skal implementeres efter kravspecifikation, og at klassifikationen fremover skal være opdateret til nyeste version.

Drøftelse og evt. aftale med Sundhedsstyrelsen vedr. den langsigtede sikring af ICPCklassifikationens udvikling og vedligeholdelse.

Mere om ICPC

Udvidet dansk ICPC (den internationale diagnoseklassifikation for almen praksis) har nu været en del af EPJ i almen praksis siden 1998 og er primo 2008 opdateret under navnet ICPC-2-DK. PLO og Danske Regioner støtter denne opdatering. DSAM har købt licensen til klassifikationen, og for at sikre en korrekt brugervenlig implementering i lægesystemerne certificeres klassifikationen gennem MedCom.

ICPC-2-DK er mere omfattende end den oversatte ICPC-2, idet den omfatter et nyrenoveret alfabetisk indeks og en fuldstændig mapning til ICD10- diagnosekoderne i SKS (Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem). Hermed er der fra almen praksis' side skabt mulighed for et sammenhængende patientforløb ud fra diagnosen på tværs af sundhedsvæsenet både fra og til speciallægepraksis og sygehus.

Fordele ved ICPC 2

Næst efter patienten er diagnosen midtpunkt for de kliniske overvejelser og tiltag. Den er enkompression af faglig viden og erfaring, som sammenfatter sygdomsbilledet og dets forløb.

De praktiserende læger giver udtryk for, at det er fagligt givende at blive "tvunget til" at samle og udtrykke patientens helbredstilstand i form af en diagnose.

En diagnose er et nøgleord for lægens forestillinger om helbredsproblemet, og diagnosen kan ofte gøre notaterne kortere, uden at det går ud over den nødvendige information.

EKSEMPEL: Hvis man fx anfører R72 Streptokokfaryngit, er det underforstået, at testen for betahæmolytiske streptokokker var positiv, og at der både anamnestisk og objektivt var tegn på infektion i svælget, idet diagnosen skal opfylde inklusionskriterierne.

Ved selekteret søgning gøres journalen dynamisk. Via diagnosekoden fremfindes de dele af journalen, der er relevante for det aktuelle helbredsproblem.

ICPC-strukturen har foruden organkapitlerne en opdeling i seks kategorier: symptomdiagnoser, infektionssygdomme, neoplasmer, skader, medfødte misdannelser og anden sygdom. Disse inddelinger giver mulighed for relevante sorteringer, fx kroniske sygdomme.

ICPC-2-DK med specificerede ICD10-diagnoser dækker bredt, hvad der er relevant for almen praksis. Udover at kunne kode de hyppigste helbredsproblemer, er klassifikationen smidig nok til også at rumme sjældne sygdomsbilleder, uden at man mister overblikket.

EKSEMPEL: Den neurologiske lidelse N99 Mb. Huntington. Selv om der kun findes én patient i hele lægens praksis med denne lidelse, er det vigtigt for lægen at kunne benævne lidelsen ved dens rigtige navn i stedet for at anbringe den i en "brokkasse" N99 Neurologisk sygdom IKA (ikke klassificeret andetsteds).

ICPC-2-DK giver ud over diagnosekoden og diagnoseteksten mulighed for at supplere med en kode for en region på kroppen – en lokalisation – eller tilføje begreber som akut/kronisk, medialt/lateralt mm.

Det er ikke uvæsentligt, hvor et givent sår befinder sig, eller om det er højre eller venstre ben, der skal amputeres.

ICPC-koden fungerer i EPJ som et hyperlink ved hjælp af linkmodulet. Ved et tastetryk fås adgang til relevant klinisk information vedrørende helbredsproblemet (henvisningsvejledninger, ventetider, kliniske vejledninger, patientinformation) uden først at skulle igennem et hierarkisk opbygget søgesystem med irrelevante hits.

På sundhed.dk findes Lægehåndbogen, hvor opslag kan ske direkte med ICPC-koder.

Det planlægges ligeledes, at ICPC-2-DK også skal initiere beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination i form af behandlingsspecifikke informationer, der knyttes direkte til ordinationen.

Kodning ved hjælp af ICPC-2-DK får voksende betydning i arbejdet med kvalitetsudvikling. Det gælder både internt i praksis og når data behandles eksternt udenfor praksis.

Internt i de fleste EPJ-systemer kan der foretages simple journaludtræk af patienter med en bestemt diagnose. Disse patientgrupper kan gennemarbejdes i forbindelse med undervisningen i praksis, risikostratificering eller kvalitetssikring ud fra andre perspektiver.

Eksternt fra kan der udtrækkes diagnoser med relaterede indikatorer fra EPJ. Data overføres med datafangstmodulet til Dansk AlmenMedicinsk Database (DAMD), og tilbagemelding sker ved, at den ansvarlige læge/praksispersonale logger sig ind på praksis tilbagemeldingsside med kvalitetsrapporter. Denne funktion indbefatter også audit, idet auditskemaet bliver udløst af en diagnose. Endelig giver ICPC-2-DK via Datafangst og DAMD mulighed for forskning på baggrund af data på aggregeret niveau, fx kontaktmønsterundersøgelser og overvågning af sygdomsforekomst.

Mapningen mellem ICD10 og ICPC kvalificerer kommunikationen med den øvrige sundhedssektor. Ved henvisning af en patient fra almen praksis sendes en diagnosetekst til et sygehus. Praksis' ICPC-diagnose oversættes til en ICD10-kode, der indgår i den videre håndtering af patienten.

Når data kommer tilbage fra sygehuset bliver ICD10-udskrivningsdiagnoserne mappet med ICPC-koder. Herved er der skabt et grundlag for sammenhængende patientforløb i sundhedssektoren.

Almen medicin er centralt placeret i behandlingen af kroniske sygdomme, hvor den tværsektorielle forløbsdiagnose er omdrejningspunktet.

Det faglige indhold for almen medicin er i udstrakt grad kategoriseret ud fra ICPC.

EKSEMPLER: Månedsskrift for praktisk lægegerning, Lægehåndbogen på sundhed.dk og Medibox´ indholdsfortegnelse er opbygget efter ICPC-strukturen.

Sundhed.dk og regionernes sundhedsforvaltninger, eksemplificeret med VISINFO, har adopteret klassifikationen til brug for indeksering af deres dokumenter.

I "ICPC-2-DK-pakken" er der materiale, som befordrer opdateringen fra Udvidet dansk ICPC til ICPC-2-DK.

I Wonca International Classification Committee. (WICC) arbejdes der nu med næste ICPC-udgave: ICPC-3. DSAM er repræsenteret i denne komité.

Database for ICPC-kodekonklusioner

Er du i tvivl om en konkret ICPC-kode, kan du få hjælp af ICPC-konsulent Preben Larsen. Klik på nedenstående link og beskriv situationen. Normalt vil du få svar inden for 5 arbejdsdage.

Generelle:

Det er væsentligt at forstå, at ICPC-"diagnoser" ofte ikke er diagnoser i traditionel lægelig forstand! ICPC-"diagnoserne" er et lægeligt, forståeligt, sprogligt udtryk, som er koblet til en 3-cifret ICPC-kode. Denne kode gør det muligt for IT-systemet at sortere "diagnoserne", så lægen på et givet tidspunkt kan trække relevante journalnotater frem.

Når vi tildeler en patient en diagnose, kan det derfor undertiden afstedkomme problemer – fordi:

  • I princippet følger en diagnose patienten resten af livet, selv om diagnosen kan være ændret, erstattet eller koblet med andre diagnoser.
  • Når vi laver en journaludskrift til et forsikringsselskab eller en socialforvaltning, så kan en diagnose "blive vredet" til forvaltningens/forsikringsselskabets fordel og patientens bagdel.

Derfor skal vi gøre os følgende klart, når vi sætter diagnoser og diagnosekoder:

  1. Det er overordentlig vigtigt, at vi holder os til grundreglen: "En patient må ikke tildeles en diagnose, som patienten ikke har". Hvis der ikke er en sikker diagnose, så vil det enkelte notat som minimum altid have en "symptom/klagediagnose" (koderne -01 til -29).
  2. Det vigtigt, at vi er ærlige, når vi ICPC-koder et journalnotat og anvender koder for den/de tilstand(e), som håndteres i kontakten, uanset hvor tunge eller stigmatiserende den/de måtte være. I modsat fald falder værdien af ICPC-kodningen som sorteringsværktøj.
  3. M.h.t. udlevering af journaludskrifter skal vi tænke os grundigt om, før vi sender "diagnoser" til socialforvaltninger eller forsikringsselskaber – de kan misbruges! Journaludskrifter bør i givet fald vedlægges et notat med forbehold for de anvendte ICPC-diagnoser. Eksempelvis kan følgende formulering anvendes: "GENERELT FORBEHOLD VEDR. JOURNALUDSKRIFT: Jf. vedlagte udskrifter af journal skal der udtrykkeligt gøres opmærksom på, at de tilsyneladende "sygdoms diagnoser" IKKE er endelige diagnoser i klinisk forstand! - hvorfor de altså ikke må tages som udtryk for, at der aktuelt foreligger en forudgående sikker sygdomsudredning med udelukkelse af differentialdiagnoser og efterfølgende klinisk diagnostisk konklusion. "Diagnoserne" er koblet til ICPC koder for at give lægen en umiddelbar mulighed for at forstå disse koder, som i øvrigt udelukkende tjener det tekniske formål at kode notaterne, så disse kan behandles af den praktiserende læges IT-system. Herudover kan det - af hensyn til det praktiske daglige journalarbejde - også være tilfældet, at disse koder kan være ændret, kan være erstattet, eller at nye koder kan være tilføjet til det enkelte notat efter selve notatdatoen."

April 2012, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Udgangspunktet for diskussionen var et oplæg vedr. et forløbsprogram for tidlig udredning af demenssygdomme fra Region Hovedstaden. Når udredning er forløbet til ende, vil der være en gruppe patienter, som ikke opfylder kriterierne for demens, men som har påviselige hukommelsesproblemer. Begrebet "Mild Cognitive Impairment" (MCI) kan anvendes for denne gruppe af patienter, hvor risikoen for udvikling af demens angives at ligge på 15 % pr. år.

Kliniske kriterier for MCI:

  • Subjektive hukommelsesklager
  • Normale “activities of daily living" (ADL-funktioner)
  • Normal generel kognitiv funktion
  • Abnorm hukommelse for alderen
  • Opfylder ikke demenskriterier

Konklusion
Konklusionen på debatten blev, at man i det omtalte tilfælde vil anbefale at benytte følgende diagnosekode/diagnose:

  • "P20 Hukommelsessvigt - MCI" (MCI er tilføjet i fritekstfeltet).

Baggrunden for at vælge P20 som diagnosekoden er, at MCI ikke er nogen anerkendt specifik diag-nose – der skal således anvendes en symptomdiagnose (-01 - -29).

I forlængelse af diskussionen om kodningen af patienten med MCI blev det diskuteret, hvordan man kunne kode andre mulige sygdoms-forstadier som fx metabolisk syndrom (forstadium til diabetes) eller et enkelt for højt målt blodtryk, uden at diagnosen hypertension kunne stilles. Her er sagen, at der findes en specifik ICD10-diagnose for metabolisk syndrom, som er inkluderet i ICPC-koden T99. Og der findes en ICPC-kode for Forhøjet blodtryk, uden at diagnosen kan verificeres.

  • T99 Metabolisk syndrom
  • K85 Forhøjet blodtryk

I ICPC-2 er der således ikke nogen enkel, generel regel om, hvordan man koder symptomer/syndromer, som kan ses som indikatorer på forøget risiko for senere udvikling af specifikke sygdomme.

April 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Diagnosen frygt for findes som en eller flere rubrikker i alle organkapitler i komponent 1 sammen med symptomdiagnoserne.

I henhold til internationale koderegler er "frygt for diagnoser" forbeholdt patientens frygt. Frygt for diagnoserne anvendes, når en patient henvender sig uden specifikke symptomer på en given sygdom, men alligevel udtrykker (i lægens øjne ubegrundet) frygt for at være syg eller have pådraget sig en bestemt sygdom. Den frygtede sygdom er ikke blevet diagnosticeret hos patienten.

Diagnosen beskriver den lette ende af et spektrum af bekymring. Alle patienter har en eller anden grad af bekymring, når de søger læge, men hvis bekymringen bliver til frygt for en eller flere sygdomme, og man i konsultationen behandler patientens frygt, anvendes denne diagnose. I svære tilfælde kan tilstanden udvikle sig til egentlig helbredsangst, som er en psykisk sygdom.

Konklusion
  • En "frygt for diagnose (?2?)" bruges, når en patient henvender sig med frygt for en sygdom, uden at denne sygdom er diagnosticeret, og uden at lægen deler frygten. Patientens frygt er genstand for behandling i konsultationen.

Bemærk: En "frygt for diagnose" kan IKKE bruges til en "obs. pro" registrering af en mistænkt sygdom – her bruges i stedet symptomdiagnosen med obs. pro sygdommen i fritekst bagefter (fx diagnosen N18 Lammelse med den tilføjede fritekst "obs. apoplexia cerebri"). Obs. pro tanker hører således hjemme dels i journalteksten og dels i diagnosekoden (dvs. i en symptomkode 1-29) tilføjet friteksten "obs. ……".

Eksemplet "Helbredstjek" med journalteksten: "43-årig mand uden kendte risikofaktorer henvender sig med ønske om et "totalt helbredstjek", da der på det seneste har været så meget snak om, hvilke skadevirkninger et forhøjet kolesteroltal kan have, og at mænd typisk henvender sig for sent til deres læge… Han oplever sådan set ikke nogen konkrete symptomer eller andre former for kropslig ubalance.

Konklusion på eksemplet
  • Den primære henvendelsesårsag til/resultatet af besøget bliver kodet med A98 Helbredsbevarende/forebyggende tiltag
  • Der bruges IKKE en frygt for diagnose, da patienten ikke fremfører nogen specifik organklage og dermed grund til bekymring over sin almentilstand

Februar 2012, læge Marianne Rosendal, læge Erik Karstoft og læge Henrik Schroll
Download som PDF

Ofte kan man være i tvivl om, hvilke diagnoser som skal markeres som kroniske diagnoser/forløbsdiagnoser.

Følgende sygehistorie har været udgangspunkt for at tage problemet op: ” 77-årig mand, som for 5 år siden fik fjernet et malignt melanom på ryggen. Har siden gået til fast årlig kontrol på Onkologisk Ambulatorium. Har netop været til sidste og afsluttende kontrol, hvor der ikke fandtes tegn på recidiv. Blev i forbindelse med det afsluttende kontrolbesøg informeret om at kontakte egen læge, såfremt der skulle opstå nye problemer”.

Dette forløb har hidtil gået under diagnosen ”S77 Ondartet melanom i hud ”, som selvfølgelig har været markeret som en fast forløbsdiagnose.

Skal ”S77 Ondartet melanom i hud” fastholdes som Kronisk diagnose/forløbsdiagnose efter den afsluttende kontrol?

Svaret på spørgsmålet er ja.

Konklusion

Følgende sygdomme/tilstande går, at kronikermarkering af diagnoser kan anføres:

  • Kroniske sygdomme (fx ”T90 Diabetes type 2”; ”K86 Ukompliceret hypertension”)
  • Kroniske tilstande (som fx ”U28 Tilstand med kateter a demeure”; ”K28 Tilstand med pacemaker”; ”L28 Tilstand m hofteledsprotese”; ”L28 Tilstand m knæledsprotese”)
  • Langvarige sygdomme/forløb (fx ”T85 Thyreotoxicosis med diffus struma”)
  • Alvorlige tidligere sygdomme (fx det i eksemplet omtalte: ”S77 Melanoma malignum uden specifikation”; ”X86 Moderat dysplasi på livmoderhals”)

Ofte vil det være en god ide at indsætte/tilføje en præcisering i fritekstfeltet – fx i den i indlednin-gen anførte sygehistorie: ”Radikalt fjernet 2005. Recidivfri ved afsluttende kontrol 2010”. Eller i eksemplet ”X76 Moderat dysplasi på livmoderhals”, hvor tilføjelsen ”antea 2005” vil være relevant.

Januar 2011, Læge Erik Karstoft
Download som PDF

59-årig mand har fået konstateret diabetes 2. Han har i øvrigt ikke kroniske sygdomme.

Laboratorieværdier:
HbA1c i %: 7,9
BMI: 30
BT: 135/85
S-kolesterol (total): 5,3 mmol/l
LDL-kolesterol: 3,3 mmol/l
Urin albumin/kreatinin ratio: < 30 mg/g

Påbegynder behandling med: Simvastatin 40 mg*1; Metformin 500 mg*2; Ramipril 5 mg*1.

Hvilke(n) diagnosekode(r) skal journalnotatet have?

Hvilke(n) diagnosekode(r) skal være forløbsdiagnose(r)?

Hos denne patient iværksættes behandling mod såvel forhøjet blodsukker som mod et BT og et kolesteroltal, som hos en rask person er OK, men som er over grænseværdierne for en type 2 diabetiker.

Konklusion
  • Som udgangspunkt skal man kode konsultationen på en måde, så man senere hurtigt kan fremsøge det indhold, man lægger vægt på i den givne konsultation.
  • Kodning skal være så enkel som muligt. I sygehistorien er Diabetes 2 hoveddiagnosen. Når man behandler den nyopdagede diabetes, behandler man såvel BT som kolesteroltallet, men ikke som selvstændige sygdomme – kun som risikofaktorer. Det vil sløre overblikket, hvis ”K86 Ukompliceret hypertension” og ”T93 Lipidforstyrrelse” sættes på. Altså kodes kun med diagnosen ”T90 Diabetes type 2” – både som dagens kontaktdiagnose og som forløbsdiagnose. Man kunne dog overveje at påføre diagnosen ”T82 Fedme” som forløbsdiagnose.
  • Havde BT og S-lipider i sig selv givet anledning til behandling (fx BT 165/95; S-kolesterol 7,9 mmol/l og LDL-kolesterol 6,2 mmol/l) burde man foruden T90 tilknytte diagnoserne ”K86 ukompliceret hypertension” og ”T93 Lipidforstyrrelse” både som kontaktdiagnose og forløbsdiagnose.
  • I ICPC-2 er der mulighed for at hæfte nogle koder sammen til en ”profildiagnose”. I denne sygehistorie kunne man evt. sammenhæfte T90, K86 og T93.
  • Samme type overvejelser gør sig gældende i forbindelse med kodning af andre kroniske sygdomme – eksempelvis:
    • ved CVD-sygdommene (K74, K75, K76, K89, K90, K91, K92) er der – ligesom ved diabetes – andre behandlingsgrænser for BT og S-lipider end hos raske.
    • ved stress/angst/depressions-sygdommene er der ofte symptomer på flere af lidelserne

Juni 2011, Læge Erik Karstoft
Download som PDF

Den ophedede diskussion omkring ”obs. pro diagnoser” i relation til ICPC-2-DK kan sammenfattes med:

Konklusion
  • Brug en symptomdiagnose med tilføjelse af en fritekst: ”obs. den specifikke sygdom”
Eksempler
Diagnose Tilføjet fritekst
N18 Lammelse obs. apoplexia cerebri
T01 Tørst obs. diabetes mellitus

Det planlægges ligeledes, at ICPC-2-DK også skal initiere beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination i form af behandlingsspecifikke informationer, der knyttes direkte til ordinationen.

Bemærk, at en ”Frygt for diagnose” ikke kan bruges til en "obs. pro" registrering af en mistænkt sygdom. Som konkluderet ovenfor bruges en symptomdiagnose med obs. pro sygdommen tekstet bagefter. Obs. pro tanker hører således hjemme i journalteksten samt diagnosekodet med symptomkoder (01-29) tilføjet fritekst, indtil der evt. foreligger en verificeret diagnose (70-99), der kan afløse/konkludere.

Revideret juli 2010, læge Henrik Schroll
Download som PDF

Operationskoder er proceskoder, og proceskoder findes ikke i ICPC-2.

Men i en del tilfælde, hvor en operation ændrer kroppens anatomi i en grad, så det kan medføre funktionsændringer, kan det være relevant at kode tilstanden og ofte også markere tilstanden som en kronisk diagnose. Med andre ord: Man koder tilstanden, ikke processen.

På baggrund af en diskussion i baggrundsgruppen fremkommer følgende:

Konklusion
  • Hvis en operation eller et indgreb medfører anatomiske forandringer, som kan afstedkomme funktionsændringer, kan man kode med det relevante kapitelbogstav og tallet -28

    Her ligger på forhånd en del brugbare ICD10-diagnosetekster (f.eks.: K28 Tilstand m pacemaker). I andre tilfælde findes der ikke nogen ICD10-diagnosetekst, og i disse tilfælde kan man bruge den ”rene” ICPC-diagnosekode og så tilføje operationen i fritekstfeltet (fx: D28 Nedsat funktion/handicap vedr. fordøjelsessystem – Gastric Banding, hvor teksten efter bindestregen er teksten i fritekstfeltet).

    Det skal anføres, at første gang, man anvender koden for tilstanden (typisk på en epikrise), vil det oftest være relevant også at tilføje koden for den tilgrundliggende lidelse.

    • I første tilfælde: K28 Tilstand m pacemaker og K84 3° Ophævet AV-overledning (AV-blok)
    • I andet tilfælde: D28 Nedsat funktion/handicap vedr. fordøjelsessystem – Gastric Banding og T82 Fedme
  • I tilfælde, hvor en operation/et indgreb ikke er særlig indgribende og ikke eller sjældent vil medføre funktionelle ændringer, kan man blot kode sygdommen som den tilgrundliggende lidelse og så i fritekstfeltet tilføje operationen. Man kan også blot kode den tilgrundliggende lidelse og undlade at nævne noget om operationen.

November 2012, læge Erik Karstoft
Download som PDF

I ICPC-1 var der mulighed for at anvende visse proceskoder (koder med numrene -30 til -69).
I ICPC-2 er koderne -30 til -69 fjernet.

Hvordan koder vi så i ICPC-2 de epikriser og journalnotater, hvor der er foretaget en undersøgelse, således at man efterfølgende hurtigt kan finde dem frem?

Henvisninger, blodprøver, urinprøver, funktionsprøver (rtg. af thorax, ekg, lungefunktionstest etc.) kirurgiske indgreb etc. og svar på samme prøver samt undersøgelsesresultater bør kodes med diagnosen for den tilgrundliggende årsag/henvendelse.

Konklusion
  • den primære kode er koden for det symptom/den sygdom, som patienten lider af
  • som ekstra diagnose anvendes en procedurelignende kode med tilhørende forklarende tekst, der gør notatsøgning mulig (se evt. eksempler nedenfor)
  • proceskoder (-30-69) anvendes IKKE længere i ICPC-2-DK

Eksemplet ”Røntgen af thorax” med sygehistorien: ”45-årig kvinde henvender sig pga. tør hoste igennem en måned. Har ikke andre symptomer. Tobaksryger. Normal lungestetoskopi og normal CRP. Bliver henvist til rtg. af thorax, som viser normale forhold.”

Konklusion på eksemplet
  • brug primært koden for det symptom/den sygdom, som pt. lider af – dvs. R05 Hoste
  • brug som ekstra diagnose kode A98, som ganske vist er en samling af forskellige procedurer/processer, men det giver alligevel god mening, når koden anvendes sammen med en ”rigtig” kode og en sigende tekst – A98 Røntgenundersøgelse af thorax

Eksemplet ”Motorattest”:En motorattest blev i ICPC-1 kodet med proceskoden A62 (”Alment + Administrativ procedure”), men da denne kombination ikke bruges i ICPC-2-DK, kodes motorattest i dag med A97 (”Ingen sygdom”) og en nærmere forklarende tekst, hvori ”kørekort” indgår. Den nemmeste måde at finde diagnosen på er at skrive ”motorattest” i søgefeltet. Allerede ved skrivning af ”motor” er den specifikke kode vist med koden A97 og den forklarende tekst med kørekort – i dette tilfælde ”undersøgelse i forbindelse m erhvervelse af kørekort”.

Konklusion på eksemplet
  • brug primært koden for henvendelsesårsag og søg/indsæt en forklarende (ICD-10) tekst – dvs. A97 Undersøgelse i forbindelse m erhvervelse af kørekort

Hvis lægen efterfølgende ønsker at se tidligere notater fra udfyldelse af motorattest, kan han filtrere i journalen med den til koden tilknyttede eksakte tekst, hvorved han fra ”samlingen af alle A97 notater” kun vil se de, der har med udfyldelse af motorattest at gøre.

Juli 2010, læge Erik Karstoft og læge Henrik Schroll
Download som PDF

I ICPC-1 har det ikke været muligt at diagnosekode risikofaktorer – den mulighed foreligger i ICPC-2.

Udgangspunktet for kodekonklusionen er følgende sygehistorie:”28-årig kvinde, gravid i 8.uge, kommer pga. problemer på arbejdspladsen. Det er en lille arbejdsplads, chefen ryger, og hun vil gerne fraværsmeldes, da hun nu er gravid, har lidt kvalme og er bekymret for sin graviditet”.

Kodekonklusion af sygehistorien:
A23 Risikofaktor IKA (evt. ICD10 teksten: A23 passiv rygning)
W78 Svangerskab

Konklusion

Der findes i ICPC-2 følgende muligheder for at kode risikofaktorer:

  • A23 Risikofaktor IKA
  • A21 Risikofaktor for kræft
  • K22 Risikofaktor for hjertekarsygdom
  • W84 Svangerskab med høj risiko

Januar 2011, Læge Erik Karstoft
Download som PDF

Det har i ICPC-debatforum været diskuteret, om udeblivelser fra en aftalt tid skulle markeres med en ICPC-kode.

Konklusion
  • Udeblivelser er ICPC-kodningen uvedkommende – det problem må hver enkelt håndtere på sin egen måde

September 2011, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Diagnose specifikke:

Diagnosekoden A05 har ændret betydning ved overgangen fra ICPC-1 (”Alvorlig almen svækkelse”) til ICPC-2 (”Sygdomsfølelse”). Der har været debat om, hvorvidt denne ændring af betydning var hensigtsmæssig. Der er dog ikke noget lægefagligt problem i at fjerne diagnoseteksten ”Alvorlig almen svækkelse” fra repertoiret. De patienter, som i ICPC-1 er tildelt koden A05, kan fremover i ICPC-2 tildeles koden A04 (”Almen svækkelse/træthed”).

Diagnosekoden A05 i ICPC-2 (med diagnoseteksten ”sygdomsfølelse”) kan anvendes hos patienten, som møder frem og angiver at føle sig træt og syg, men hvor den umiddelbare objektive undersøgelse ikke giver mistanke om, at sygdom er til stede.

Problemet, som opstår, når diagnoseteksten ”Alvorlig almen svækkelse” fjernes og erstattes af diagnoseteksten ”Sygdomsfølelse” (problemet at fremsøge notaterne kodet med koden A05 i henhold til ICPC-1), er af teknisk art.

Konklusion
  • En patient med uspecifikke subjektive og objektive tegn på sygdom, hvor lægen mistænker, at patienten er syg, kodes fremover i ICPC-2 med koden A04 (”Almen svækkelse/træthed”)
  • En patient, som møder hos lægen og anfører, at han/hun føler sig træt og syg, men hvor lægen umiddelbart ikke mistænker sygdom, kodes fremover i ICPC-2 med koden A05 (”Sygdomsfølelse”)

Maj 2010, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Følgende sygehistorie har været udgangspunkt for diskussionen om, hvordan man kan diagnosekode en patient med et anfaldsfænomen, før patienten er udredt, og en evt. mere specifik diagnose er fundet:

51-årig mand med en velbehandlet type-2-diabetes – får ikke antidiabetisk medicin – eneste medicin, som han får, er Simvastatin.

Har i løbet af de sidste uger et par gange oplevet, at han, mens han kørte bil, pludselig blev "fraværende" få sekunder – således kørte han i går over for rødt lys i forbindelse med et anfald. Han var ikke bevidstløs, men kan i øvrigt ikke nærmere beskrive tilfældet. Han kunne godt se, at lyset var rødt, da nogen dyttede efter ham. Han er p.t. nok let stresset af, at hans udenlandske ægtefælle måske ikke kan få opholdstilladelse. Har det i øvrigt godt.

Diabeten er velreguleret uden medicin med hjemme-BS-værdier på 4-10 mmol/l. Normal obj. us. EKG: Puls 56 med normale komplekser. PQ-interval i grænseområde: 0,21 sek. I første omgang blodprøver. Efterfølgende bør han nok Holter-monitoreres.

Konklusion
Patienter med anfaldsfænomener af ukendt årsag bør tildeles følgende diagnose:

  • A29 Alment symptom/almen klage IKA. I fritekstfeltet kan evt. tilføjes: ”uspecifikt anfaldsfænomen”

Juli 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Baggrunden for denne diskussion er, at der i forskellige sammenhænge er anvendt forskellige koder for tilstanden faldtendens:

  • På VisInfoSyd er i forløbsbeskrivelsen vedr. faldpatienter anvendt koden ”A06 Besvimelse”
  • I Lægehåndbogen er anvendt koden ”A28 Nedsat funktion/handicap IKA”
  • I DAK-E’s ICPC-2-kodeværktøj er anvendt koden ”A29 Alment symptom/almen klage IKA”

Debatten har resulteret i følgende:

Konklusion
  • Vi skal anvende ICPC-koden ”A29 Alment symptom/almen klage IKA”

    For yderligere præcisering kan man vælge at:
    • skrive ”faldpatient” i HOKUS-feltet – eller
    • bruge den inkluderede ICD-10-diagnose ”A29 Faldpatient”

November 2011, læge Erik Karstoft.
Download som PDF

Der aflægges opsøgende besøg hos 87-årig kvinde på plejehjem. Hun har følgende diagnoser: T90 Diabetes type 2; T86 Myksødem; K28 Tilstand med pacemaker; P76 Lettere angst-depressions-tilstand; K76 Iskæmisk hjertesygdom uden angina pectoris. For disse tilstande behandles hun med i alt 10 medikamenter. Der er ikke tale om nogen sygdomsspecifik intervention, men om en samlet gennemgang af patientens situation og medicin. I forbindelse med besøget bestilles laboratorieprøver til kontrol af hendes sygdomme. Imovane seponeres ligesom den faste daglige dosis af Panodil.

Konklusion
  • A98 Helbredsbevarende/forebyggende tiltag er den primære kode til notatet. Med den kode vil man altid hurtigt kunne se, hvornår der sidst er foretaget forebyggende hjemmebesøg
  • Hvis der specifikt er fokuseret på bestemte sygdomsproblemer – eksempelvis Diabetes type 2 og hypotyreose – så skal man yderligere anvende de pågældende relevante diagnoser, dvs. i eksemplet:
    • T90 Diabetes type 2
    • T86 Myksødem

    Om disse diagnoser skal sættes på samme notat, som i forvejen er kodet med A98, eller om diagnoserne skal have deres eget notat, må afhænge af personlig præference og af de muligheder, som ens

  • Samme overvejelser som er nævnt i ICPC-debatten gør sig gældende vedr. kodning af årskontroller. Når en diabetespatient kommer til årskontrol, skal man i henhold til ovenstående kode således:
    • A98 Helbredsbevarende/forebyggende tiltag
    • T90 Diabetes type 2

Januar 2012, læge Erik Karstoft
Download som PDF

I ICPC-1 var der følgende diagnosekoder (proceskoder) ”A43 Anden diagnostisk procedure, ”A45 Sundhedsoplysning” og ”A49 Lægelig forebyggende procedure”.

I ICPC-2 eksisterer proceskoderne ikke længere – og spørgsmålet er så, hvordan vi koder henvendelsen fra den patient, som ikke føler sig syg, der egentlig ikke er bekymret for sit helbred, og som ikke har sygdomssymptomer overhovedet – men som alligevel har henvendt sig med et ønske om et ”helbredstjek” tilskyndet af den megen snak om kolesteroltal, om mænds forsinkede henvendelse til lægen mv.

Konklusion
  • • En patient, som ikke føler sig syg, ikke er bekymret og ikke har sygdomssymptomer, men som henvender sig med ønsket om et ”helbredstjek”, kodes i ICPC-2 med koden A98 med diagnoseteksten ”Helbredsbevarende/forebyggende tiltag”

Revideret december 2010, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Der er sket en ændring i brug af koder fra ICPC-1 til ICPC-2-DK jf. enkelte opdaterede diagnosetekster.

Dette gælder for mavesmerter som symptom, der nu er med udvidet lokalisationsangivelse.

ICPC kode Diagnosetekst ICPC-1 Diagnosetekst ICPC-2-DK
D01 Abdominale smerter/turevise Udbredt/turevis smerte i abdomen (diffuse mavesmerter uden, at der kan diagnosticeres en sikker årsag)
D02 Mavepine/smerter i maven Smerte i epigastriet
D04 Smerter i endetarm anus Smerte i rectum/anus
D06 Anden lokaliseret abdominal smerte Lokaliseret smerte i abdomen IKA (endnu ikke kendt årsag – fx smerter over lyskeregionen – men uden at der kan diagnosticeres et hernie eller anden sikker diagnose)

Konklusion
  • I D-kapitlet har mavesmerte-diagnoserne fået udvidet deres lokalisations-angivelse jf. de opdaterede diagnosetekster i ICPC-2-DK.

Revideret maj 2010, læge Henrik Schroll
Download som PDF

Følgende case har været udgangspunkt for diskussion og konklusion:

1.   konsultation
39-årig mand fra Nigeria, som har været i Danmark i 14 måneder, henvender sig med smerter i toppen af epigastriet i forbindelse med fødeindtag. I øvrigt rask uden kroniske sygdomme, ingen synkeproblemer eller nedre mavesmerter, stabil vægt, normal afføring. Ingen fast medicin, ikke-ryger, drikker ikke alkohol. Patienten henvises til Helicobacter Pylori breath-test, som er positiv.

2.   konsultation
Patienten kommer til opfølgende konsultation med svar på prøven, og eradikationsbehandling påbegyndes.

Konklusion
  • Ved 1. konsultation anvendes koden ”D02 Smerte i epigastriet”
  • Ved 2. konsultation anvendes koden ”D87 Mavekatar – Helicobacter-positiv”
Bemærkninger:

I ICPC-baggrundsgruppens diskussion var der forskellige forslag til, hvordan 2. konsultation skulle kodes. Den omtalte case blev derfor forelagt WICC, og på basis af svarene herfra er konklusionen blevet som anført. Reelt kan vi ikke vide, om patienten har gastritis eller en anden gastrointestinal tilstand. Men betragtningen er, at når vi behandler den påviste Helicobacter-infektion, så er patientens symptomer sandsynligvis udtryk for en specifik lidelse. Og her vælges D87 som det mest sandsynlige (i forhold til ”D85 Sår på tolvfingertarm” og ”D86 Mavesår IKA”).

April 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Der findes 2 ICPC-koder for kronisk iskæmisk hjertesygdom:

  1. ”K74 Iskæmisk hjertesygdom med angina pectoris”.
  2. ”K76 Iskæmisk hjertesygdom uden angina pectoris”.

Kriteriet for begge koderne er enslydende.

På baggrund af nedenstående sygehistorie har baggrundsgruppen diskuteret det hensigtsmæssige i at opretholde begge diagnosekoderne:

1.   konsultation
75-årig rask kvinde kommer medio januar og klager over trykkende smerte midt for brystet ved normal gang i koldt vejr – smerterne svinder hurtigt ved hvile. Havde også sidste vinter let belastningsudløst brystsmerte i koldt vejr. BT 140/80. Hvile-EKG: i.a. Hb normal. Henvises til udredning i hjertepakkeforløb.

2.   konsultation
4 uger senere: Kommer til samtale om forløbet indtil nu. KAG viste: Plaque proksimalt i LAD med grænsesignifikant stenose. Henvist til PCI på OUH med 4 ugers ventetid. Har uændrede symptomer.

3.   konsultation
4 uger senere og 2½ uge efter udført PCI. Har det godt. Er fri for de anginøse smerter. Kommer for at få kontrolleret BT og S-lipider.

Konklusion
  • Ved 1. konsultation anvendes koden ”A11 Smerte i brystet, IKA”.
  • Ved 2. konsultation anvendes koden ”K74 Iskæmisk hjertesygdom med angina pectoris”.
  • Ved 3. konsultation anvendes koden ”K76 Iskæmisk hjertesygdom uden angina pectoris”.

Det gavner ikke overblikket, at der findes 2 diagnosekoder for den samme tilstand med samme kriterium. Angina pectoris kommer og går – den tilgrundliggende iskæmiske hjertesygdom består. K74 og K76 kunne med fordel samles i én diagnosekode.

September 2012, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Diskussionen om kodning af lænderygsmerte er sket i ICPC-debatforum på baggrund af et beskre-vet konsultationsforløb. Der er blevet draget følgende:

Konklusion
  • L03 Lændesmerter uden udstråling og uden bevægeindskrænkning
  • L84 Lændesmerter og smerter i torakal-columna uden udstråling og med bevægeindskrænk-ning bekræftet ved lægelig undersøgelse
  • L86 Lændesmerter med udstråling til ben
Øvrige anvendelige koder ved rygsymptomer/rygsygdomme
  • L01 Symptom/Klage fra cervikalregion
  • L02 Rygsmerter fra torakal-columna uden udstråling og uden bevægeindskrænkning
  • L80 Luksation/subluksation. (iht. den engelske version af ICPC-2 gælder det også luksatio-ner i columna).
  • L85 Erhvervet rygdeformitet (fx skolioser, columna recta)
  • L95 Osteoporose (inkluderer ” L95 Osteoporose uden specifikation med patologisk fraktur”)
  • L76 Fractura columnae vertebralis u. angivelse af niveau (traumatisk fraktur)
  • N18 Cauda equina syndrom
Bemærkninger til konklusionen
  • Forskellen mellem L03 og L84 kan synes kunstig og uden nogen klinisk betydning. Men det er klinisk relevant i og med, at når der er nedsat bevægelighed, så er årsagen til rygsmer-terne med stor sandsynlighed forårsaget af en nærmere (og sværere) specificeret tilstand (og med stor sandsynlighed én af de tilstande, som er medtaget som ”inkluderende ICD10-diagnoser” i ICPC-2, inkl. ”L84 Ryglidelse uden specifikation”).
    L03 betegner derimod den ”lettere” lænderyglidelse med normal bevægelighed. Men bemærk, at også L03 kan være en forløbsdiagnose (kronisk diagnose).

  • Mht. L86 kan der være uenighed om, hvordan udtrykket ”udstråling til ben” skal forstås. Når man tager udgangspunkt i ICPC-2-kriteriet for denne diagnose, så bliver konklusionen, at L86 anvendes, når der er sikker eller sandsynlig nerverodspåvirkning fra en ryglidelse (i columna thoracalis eller lumbalis). Det kan være en rettesnor, at for at man kan tale om ud-stråling, så skal smerterne stråle ned under knæ-niveau.

September 2011, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Følgende case har været udgangspunkt for diskussion og konklusion:

En 17 årig pige, der har skåret i sig selv - ret halvhjertet - kommer i konsultationen. Sårene kræver ingen behandling. Samtale med patienten, som synes psykisk upåfaldende.

Konklusion
  • Kodes med P29 Psykisk symptom/klage IKA - i fritekstfeltet tilføjes ”Cutting”
Bemærkninger:

Cutting er en tiltagende hyppig tilstand. Hovedparten af tilfældene kommer formentlig ikke til sundhedsvæsenets kendskab og fortager sig uden behandling, mens der i andre tilfælde ligger alvorlig psykopatologi bag. Ofte kan en samtale med patienten forebygge, at der sker yderligere. Der er ikke nogen selvstændig ICPC-kode for ”cutting”. Cutting ses som et symptom, uden at der nødvendigvis er en tilgrundliggende psykisk lidelse, hvorfor det som isoleret fænomen kodes som en symptomdiagnose. Baggrundsgruppen anbefaler, at man anvender P29. I det tilfælde, hvor tilstanden ”cutting” er en følge af en personlighedsforstyrrelse, en psykose eller an anden psykisk lidelse, anbefales det, at man bruger diagnosekoden for den tilgrundliggende lidelse.

Oktober 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Der er 3 ICPC-koder at anvende ved tonsillitis / pharyngitis, og efter en diskussion i Baggrundsgruppen om anvendelse af de 3 koder kommer vi frem til flg.

Konklusion
  • R72 Streptokokfaryngit: Akut inflammation i svælget PLUS påvisning af betahæmolytiske streptokokker (streptokok-tonsillit er inkluderet).

  • R76 Akut tonsillit: ondt i halsen eller feber med tonsiller, der er rødere en pharynx’ bagvæg og enten pus på de hævede tonsiller eller forstørrede ømme regionale lymfeknuder (bruges vel enten ved en tonsillitis, hvor diagnosen er klinisk og ved en strepA-negativ tonsillitis).

  • R74 Akut øvre luftvejsinfektion: påvisning af akut inflammation i næse eller svælgslimhinde med manglende kriterier for de mere specifikke akutte luftvejsinfektioner, som er klassificeret i dette afsnit.

December 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

KOL har ICPC-koden R95. Det har været diskuteret, om der var en specifik måde af kode en eksacerbation.

Konklusion
  • KOL med eksacerbation kodes med ”R95 Kronisk obstruktiv lungesygdom”, og man kan i fritekstfeltet (HOKUS-feltet) tilføje ”eksacerbation”.

December 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

Følgende case har været udgangspunkt for diskussion og konklusion:

30-årig kvinde kommer i konsultationen mhp. fertilitets-udredning før insemination med ægtefællens sæd. Ægtefællen er varig steril efter behandling for cancer testis, men forud for behandlingen blev der taget sæd fra til fryseren.

Den 30-årige kvinde er rask, men der kræves fertilitets-udredning forud for inseminationen.

Konklusion
  • ICPC-koden ”W15” anvendes, idet man selv kan vælge, om man vil bruge hhv.
    • den ”rene” ICPC-diagnosetekst: W15 Infertilitet/subfertilitet (evt. med tilføjelse i fritekstfeltet ”pga. partners sterilitet”) eller
    • den inkluderende ICD10-diagnosetekst: W15 Sterilitas feminae causa viri.

Maj 2013, læge Erik Karstoft
Download som PDF

ICPC-baggrundsgruppe

ICPC-baggrundsgruppen har til opgave at udbrede ICPC-anvendelsen i de enkelte regioner og at standardisere redskabet. Samtidig skal gruppen sikre, at kodningskvaliteten er optimal, d.v.s., at de praktiserende læger koder deres patientkontakter rigtigt og ensartet. Gruppen skal derfor - i samarbejde med de regionale deltagere - etablere kodningskurser for alle praktiserende læger i regionerne.

ICPC-baggrundsgruppen er således et netværk af personer, der har særlig interesse i ICPC-kodning. Gruppens debat - inkl. pædagogiske opgaver med spørgsmål og svar - foregår via forummet "ICPC debat", der kan findes her. Er du interesseret i at få adgang til debatten, kan du sende en mail til DAK-E.

Hjælp til ICPC-kodning

Navn

E-mail

Kontakt tlf.

Skriv dit spørgsmål her

ICPC-2 hjælpedokumenter

ICPC-kodekort er en oversigt over de omkring 700 diagnoser, der findes i ICPC-klassifikationen.

ICPC-1 hjælpedokumenter

ICPC-kodekort er en oversigt over de omkring 700 diagnoser, der findes i ICPC-klassifikationen.

ICPC-kodning i praksis

De grundlæggende principper for at ICPC-kode patientkontakter i praksis er samlet i en oversigt. Den giver dig vejledning i, hvordan du via systematiske overvejelser kommer frem til, hvilke(n) ICPC-kode(r) du skal sætte på det enkelte patientbesøg. Ved opdateringen af diagnoseklassifikationen fra ICPC-1 til -2 er der samtidig sket en kraftig reducering i brugen af proceskoder.

ICPC-kodning af artikler / informationsdokumenter mhp. senere søgning

På dette oversigtskort finder du princippperne for at ICPC-kode et informationsdokument, så det efterfølgende let kan findes af andre, når de søger efter materiale vedr. en specifik ICPC-kode via linkmodulet på sundhed.dk

Kortet vejleder om

  • Balancen mellem for få koder og for mange.
  • -99-koder er for uspecifikke og skal normalt ikke anvendes.
  • Procedurekoder (koder mellem -39 og -69) anvendes normalt ikke.
  • Dokumenter om procedurer kodes med det/de grundlæggende helbredsproblem(er).
  • Dokumenter vedr. generelle forhold uden relation til et specifikt helbredsproblem kode ikke.