Patientforløb

Status

Arbejdet med patientforløb på tværs af sektorer - herunder arbejdet med patienter med kroniske sygdomme - er et væsentligt indsatområde i DAK-E. Der har været arbejdet med emnet i DAK's første projektperiode og det er fortsat et væsentligt indsatsområde. Fra DAK-E's side har vi deltaget og deltager fortsat i Sundhedsstyrelsens arbejdsgrupper om ”Kronisk sygdom” og patientforløbsprogrammer.

Inden for DAK-E's egen organisation arbejdes meget "på tværs" mellem Patientforløb og Indikatorer grupperne samt DAK-E IT, idet udarbejdelse af indikatorer for forløb og kroniske sygdomme er en væsentlig "fødekæde" for datafangst. Grundet det tætte samarbejdet har DAK-E Patientforløb etableret en fælles baggrundsgruppe med DAK-E Indikatorer.

Med datafangst har der siden 2007 været mulighed for at monitorere diabetespatienter i almen praksis via indsamling af indikatorer og samtidig risikostratificering. Konkret er der nu udviklet fælles indikatorer for patienter med ”blodpropsygdom i hjerte, hjerne og ben", for KOL og hjerteinsufficiens. Disse er parat til implementering. Det næste indsatsområde er depression. Arbejdet udføres i samarbejde med de videnskabelige selskaber, herunder DSAM og IKAS.

I DAK's projektperiode blev arbejdet med indikatorer for henvisninger og epikriser afsluttet. Dette arbejde er indgår i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel, IKAS.

Der er øget fokus på den praktiserende læges tovholderfunktion og proaktive rolle generelt. I september 2007 udkom MTV-rapporten ”Opfølgende hjemmebesøg for +78 årige” (Glostrup projektet). Rapporten dokumenterer, at en proaktiv og koordineret indsats fra hjemmeplejen og den praktiserende læge i forbindelse med udskrivning af ældre, kost-effektivt nedsætter risikoen for genindlæggelser og forbedrer kontrollen med den medicinske behandling.    

Mål og initiativer i den kommende overenskomstperiode

• I samarbejde med DAK-E Indikator og DAK-E IT udvikle indikatorer og stratificering for flere kroniske sygdomme.
   
• Kommunernes arbejde med kroniske patienter og ældre, fx i form af struktureret, tværfaglig opfølgning efter udskrivning, jf. Glostrup projektet. 
   
• Fokus på implementering af retningslinier for patientforløb, fx patientforløbsprogrammer – tæt koordineret med det arbejde, der foregår i regionerne.